아이디어제품 시제품제작 지원사업 참여 신청서
아이 디어 개요	아이디어명
	산업분야		□ 가전 □ 생활용품 □ 지식서비스 □ 바이오헬스 □ 자동차/항공 □ 디자인․엔지니어링 □ IT □ 플랫폼서비스 □ 기타( )
	진행단계		(작성예시 : 아이디어 구상 / 특허출원 / 시장 수요조사 / 시제품 제작 등)
기업 개요	기업명					사업자등록번호
	대표자					대표번호
	홈페이지					FAX
	업 종					주생산품
	매 출 액		2020년 : 백만원 2021년 : 백만원			직 원 수
	사업장 소재지
	담당자		성명/직위				전화번호
			E-mail				휴대번호
제출서류		필수	① 신청서 및 아이디어 개요서(붙임) 1부 ② 소재지 확인서류(사업자등록증 또는 공장필증 등) 1부 ③ 개인정보 수집 ․ 이용 및 제공 동의서 1부
		선택	① 회사소개서 또는 제품소개서 1부 ② 기타 지원여부를 결정하는 데 참고할 수 있는 자료 (가산점 항목 등)
상기와 같이 신청서를 작성 제출하오며 신청서에 기재한 정보를 아이디어제품 시제품제작 지원사업 수행에 활용하는 것을 동의합니다. 2022년 월 일 업체명 : 대표자 : (인) 남동구청장 귀하

붙임)

아이디어 개요서
아이디어명
제안사유 및 필요성	(아이디어의 제안사유 및 기존 제품과의 차별성 등 기재)
기술적 특 징	(아이디어의 설명 및 기존 제품과의 차별된 효과 등 기재) ※제품에 대한 도면 또는 그림, 사진을 통해 아이디어 설명 요망
사업화 애로사항	(아이디어의 상품화 및 사업화 과정에서 발생될 수 있는 애로사항 기재)
상품화 추진계획	(사업추진프로세스에 맞춰 추진내용 및 소요기간을 나열식으로 기재)
활용방안 및 기대효과	(아이디어의 제품의 사업화 방안 및 이로 인한 기대효과 기재)

※ 당 양식에 의거 5장 내외로 요약바람 (사안에 따라 항목 변경 가능함)

개인정보 수집 ․ 이용 및 제공 동의서
	〈개인정보의 수집․이용․제공에 관한 동의 안내〉
	동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 지원사업 신청 제한의 불이익은 없으나, 아이디어제품시제품제작 지원업무 처리 시 관련문자안내 수신, 각종 사업 안내(선정결과) E-MAIL 및 팩스 수신 등을 원활하게 이용하지 못할 수 있습니다.
	1. 개인정보 수집 및 이용 동의
	수집․이용 목적	남동구 및 인천지식재산센터 기업지원사업, 행정기관에서 시행하는 각종 정보 등
	수집하는 개인정보 항목	이름, 이메일, 연락처(휴대전화, 팩스번호), 회사명, 회사주소(본사/지사), 생산품 정보 등
	보유․이용 기간	5년
	보유․이용 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
	추가 수집 항목	※ 없음
	개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
	2. 개인정보의 제3자 제공 동의
	제공 목적	남동구 및 인천지식재산센터 기업지원사업, 구에서 시행하는 정보사항 등
	제공하는 개인정보 항목	이름, 이메일, 연락처(휴대전화, 팩스번호), 회사명, 회사주소(본사/지사), 회사사업자등록번호, 부서명, 직위/직책
	제공 기간	5년
	제공받는 기관	남동구청, 인천지식재산센터
	제공 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
	제3자 제공 동의에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
	본인은 귀기관이 본인의 개인정보를 개인정보 보호법 제15조 및 제17조에 따라 남동구 및 인천지식재산센터 중소기업 기업지원 등 시행하는 각종 정보를 수신하는데 개인정보 수집 및 제3자에게 제공․활용하는 데 동의합니다. 2022년 월 일 신청인 : 서명 또는 (인)